Modalidad 38

La Incorporación Voluntaria al Régimen Obligatorio recientemente generó controversias debido a las atenciones y el dispendio en algunos pacientes en una de las Unidades Médicas de Puerto Vallarta. Sin embargo, tal polémica se originó principalmente por desconocimiento.

La incorporación voluntaria se realiza mediante un convenio entre el IMSS y las administraciones públicas. Los requisitos para la suscripción de dicho convenio son modificados por las legislaturas locales, previa autorización de los cabildos y de las entidades públicas, conforme a los términos de la Ley de Coordinación Fiscal, ya sea a través de decretos y/o reformas a las leyes orgánicas. En pocas palabras, el ayuntamiento tiene la facultad de modificar lo necesario para procurar el bienestar de sus trabajadores y beneficiarios; no obstante, existen restricciones que el propio gobierno conoce y debe asumir al momento de suscribir dicho convenio.

Restricciones contempladas en la ley

Artículo 82. No será sujeto de aseguramiento el solicitante que presente:

I. Alguna enfermedad preexistente, tales como: tumores malignos; enfermedades crónico-degenerativas con complicaciones tardías (como la diabetes mellitus); enfermedades por almacenamiento (ejemplo: enfermedad de Gaucher); enfermedades crónicas del hígado; insuficiencia renal crónica; valvulopatías cardíacas; insuficiencia cardíaca; secuelas de cardiopatía isquémica (arritmias, angina de pecho o infarto de miocardio); enfermedad pulmonar obstructiva crónica con insuficiencia respiratoria, entre otras.

II. Enfermedades sistémicas crónicas del tejido conectivo; adicciones como alcoholismo y otras toxicomanías; trastornos mentales como psicosis y demencias; enfermedades congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o diagnóstico positivo de VIH.

Artículo 83. No se proporcionarán prestaciones en especie al asegurado o sus beneficiarios durante los siguientes tiempos y por los padecimientos y tratamientos señalados:

Seis meses: Tumoración benigna de mama.

Diez meses: Parto.

Un año:

a) Litotricia.

b) Cirugía de padecimientos ginecológicos, excepto neoplasias malignas de útero, ovarios y piso perineal.

c) Cirugía de insuficiencia venosa y várices.

d) Cirugía de senos paranasales y nariz.

e) Cirugía de varicocele.

f) Hemorroidectomía y cirugía de fístulas rectales y prolapso de recto.

g) Amigdalectomía y adenoidectomía.

h) Cirugía de hernias, excepto hernia de disco intervertebral.

i) Cirugía de hallux valgus.

j) Cirugía de estrabismo.

Dos años: Cirugía ortopédica.

Estos plazos serán computados a partir de la fecha en que el asegurado y sus beneficiarios queden inscritos ante el Instituto. Una vez transcurridos, podrán hacer uso de las prestaciones en especie respecto de los padecimientos y tratamientos señalados. Cabe destacar que estas restricciones no impiden el acceso a prestaciones médicas por otros padecimientos diferentes.

Artículo 84. El aseguramiento por incorporación voluntaria no cubre:

I. Cirugía estética.

II. Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.

III. Cirugía para corrección de astigmatismo, presbicia, miopía e hipermetropía.

IV. Tratamientos de lesiones autoinfligidas y las derivadas de intento de suicidio.

V. Tratamientos de lesiones derivadas de la práctica profesional de deportes de riesgo físico.

VI. Exámenes médicos preventivos solicitados por el asegurado o beneficiarios.

VII. Tratamientos de trastornos de conducta y aprendizaje.

VIII. Tratamientos dentales, excepto extracciones, obturaciones y limpieza.

IX. Otorgamiento de órtesis, prótesis y aditamentos especiales.

X. Tratamiento de padecimientos crónicos que requieran control terapéutico permanente.

XI. Tratamientos quirúrgicos o médicos para corrección de alteraciones de la fertilidad de la pareja.

XII. Tratamiento de secuelas de lesiones musculoesqueléticas o neurológicas de origen traumático adquiridas con anterioridad al aseguramiento; así como secuelas de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y periférico, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia vascular periférica adquiridas antes de la afiliación.

Reflexión final

Algunos actores públicos conocen estas disposiciones; otros, en cambio, mantienen un mar de dudas. Lo cierto es que estas restricciones se encuentran publicadas en el Diario Oficial de la Federación y están disponibles para su consulta.